| תאריך תחילת עבודה | |
| תאריך היציאה לחופשת לידה | |
| מספר הילדים שנולדו | |
| מספר החודשים בגינם שולמו דמי ביטוח לפני תאריך הלידה (כולל חודש הלידה): | |
| האם היולדת אושפזה | |
| מספר ימי האשפוז | |
| האם התינוק אושפז | |
| מספר ימי האשפוז | |
| תחילת חופשה: |
| בימים: | |
| בשבועות: | |
| סיום חופשה: |
| בימים: | |
| בשבועות: | |
| סיום חופשה: |